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典型案例

2008年深圳9·20特大火災(zāi)事故案例分析

發(fā)表時間:2017-02-15 作者: 瀏覽次數(shù):

一、起火單位基本情況
舞王俱樂部位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東村綜合樓三至五層,經(jīng)營場所為一間演藝大廳和10間包房,面積共約1000m2,可容納380人左右。該俱樂部內(nèi)部裝修違規(guī)使用易燃材料,未通過消防驗收。舞王俱樂部于2007年9月8日開業(yè),無營業(yè)執(zhí)照,無文化經(jīng)營許可證,消防驗收不合格,屬于無牌無照擅自經(jīng)營。
  二、起火簡要經(jīng)過及初起火災(zāi)的處置情況
  (一)起火簡要經(jīng)過
  事發(fā)時,俱樂部內(nèi)有數(shù)百人正在喝酒看歌舞表演,火災(zāi)是由于23時該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時,使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈,引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
  火災(zāi)初期,工作人員雖然用手提式干粉滅火器進行滅火,起動了自動滅火設(shè)施,但均未能有效控制火勢,大火迅速蔓延,產(chǎn)生大量濃煙和毒氣,樓層隨即斷電,排煙設(shè)施失效,致使能見度在強光燈照射下不足1m。
  起火點位于舞王俱樂部3樓,現(xiàn)場有一條大約10m長的狹窄過道。由于應(yīng)急燈配置嚴(yán)重不足,加上疏散通道狹窄復(fù)雜,大廳玻璃鏡墻反光,誤導(dǎo)了逃生路線。事故發(fā)生時,在場觀看表演的顧客和工作人員近500人,現(xiàn)場人員逃出時,過道上十分擁擠,由于缺乏及時有效的組織引導(dǎo),造成顧客心理極度恐慌,無法及時找到疏散出口,進而出現(xiàn)互相擁擠和踩踏,造成慘劇。
  (二)處置過程
  接報后,省委副書記、時任省委政法委書記、深圳市委書記等領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)深圳市有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場指揮撲救,共調(diào)動18支消防隊、30輛消防車、310名消防指戰(zhàn)員參與撲救工作。經(jīng)全力撲救,大火于當(dāng)晚11時25分撲滅,疏散和救出被困人員156人。
  1.快速反應(yīng),全力組織救援。火災(zāi)發(fā)生不到10分鐘,龍崗區(qū)消防中隊的兩輛消防車、19名消防員及時趕到現(xiàn)場,隨后又有17支消防隊陸續(xù)到達(dá),迅速投入撲救工作。及時成立現(xiàn)場指揮部,將參戰(zhàn)力量分成救人、滅火、排煙、警戒等4個小組,全力開展救援滅火工作。
  2.科學(xué)處置,認(rèn)真做好善后工作。事故發(fā)生后,深圳市成立了由省委副書記、深圳市委書記劉某任組長,市委常委、常務(wù)副市長李某等任副組長的處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組,認(rèn)真做好善后工作。衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳分別派出醫(yī)療專家趕赴深圳市,指導(dǎo)協(xié)助當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門搶救傷員。深圳市安排最好的醫(yī)院、最好的醫(yī)生、最好的藥品、最好的服務(wù)救治傷員,確保將死亡人數(shù)降到最低限度。及時發(fā)布事故信息,第一時間公布火災(zāi)情況和善后處置工作。
  3.總結(jié)教訓(xùn),全面開展安全整治。9月23日,省政府召開了事故分析會暨防范重特大事故電視電話會議,對全省安全生產(chǎn)工作進行再部署、再動員;下發(fā)了《關(guān)于深圳市龍崗區(qū)“9·20”特大火災(zāi)事故的緊急通報》,對事故原因進行剖析,提出了進一步抓好全省安全工作的意見。深圳市9月21日召開了全市安全生產(chǎn)專項工作會議,決定在全市開展為期3個月的安全隱患整治工作。9月23日,省委副書記、深圳市委書記劉某主持召開全市干部思想作風(fēng)整頓工作會議,要求認(rèn)真吸取“9·20”特大火災(zāi)事故教訓(xùn),全面開展干部思想作風(fēng)整頓活動。
  4.認(rèn)真查處,嚴(yán)肅追究事故責(zé)任人。9月21日晚,深圳市委、市政府分別召開市委常委會和市政府常務(wù)會,決定對5名負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的干部進行嚴(yán)肅處理;責(zé)成司法機關(guān)對違法經(jīng)營者依法追究刑事責(zé)任;責(zé)成深圳市龍崗區(qū)委、區(qū)政府認(rèn)真反思,深刻檢查,全力做好善后工作。9月23日,國務(wù)院成立了國家安全監(jiān)管總局副局長梁嘉琨任組長的廣東深圳“9·20”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組。
  三、火災(zāi)傷亡及損失情況
  深圳市龍崗區(qū)舞王俱樂部發(fā)生特大火災(zāi)事故,過火面積150m2,造成44人死亡,58人受傷(其中8人重傷),直接經(jīng)濟損失1589.76萬元。
  四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)
  (一)直接原因
  該俱樂部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時,使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈,引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
  (二)造成傷亡的主要原因
  1.場內(nèi)人員高度聚集。發(fā)生火災(zāi)當(dāng)晚正好是星期六,正是人們進入娛樂場所消費的高峰時段。舞王俱樂部是當(dāng)?shù)刈罨鸬木銟凡恐唬鸫髲d面積700多m2,大廳內(nèi)聚集了近500人。火災(zāi)發(fā)生時舞臺正進入表演高潮時刻,高度聚集的人員不可能在短時間內(nèi)散開。
  2.火勢發(fā)展迅猛。在舞臺表演過程中,演員使用道具槍15秒后有觀眾發(fā)現(xiàn)起火,30秒后火勢迅猛蔓延,濃煙迅速籠罩整個大廳,1分鐘后全場斷電,許多進入該場所消費的人員還沒反應(yīng)過來,就已被困在黑暗和有毒煙霧的包圍之中。

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3.煙霧濃、毒性大。舞王俱樂部采用了大量吸聲海綿裝修,海綿屬于聚氨酯合成材料,燃點低、發(fā)煙大,燃燒產(chǎn)物毒性強。聚安酯屬于易燃材料,燃燒時產(chǎn)生大量的一氧化碳、二氧化碳、氰化氫、甲醛等,給火場被困人員造成了致命的災(zāi)難,也給消防救援人員設(shè)置了嚴(yán)重的障礙。
4.組織疏散混亂。火災(zāi)發(fā)生后,人群極度恐慌,現(xiàn)場又缺乏有組織的疏散引導(dǎo),加上俱樂部大廳吧臺桌椅設(shè)置密集,幾百人同時涌向主出人口正門方向逃生,以至互相踩踏,造成死傷。
  (三)主要教訓(xùn)
  1.在人員密集、封閉娛樂場所內(nèi)大量使用易燃有毒的海綿吸音材料。
  2.在室內(nèi)使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。
  3.火災(zāi)發(fā)生初期,組織疏散混亂。
  五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況
  事故發(fā)生后,由公安部門牽頭,成立專案組,迅速對23名事故責(zé)任人實施了刑事拘留。2009年8月,國務(wù)院認(rèn)定該事故是一起重大責(zé)任事故,60名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。其中,舞王俱樂部董事長、深圳市龍崗區(qū)公安分局副局長等35名事故責(zé)任人被移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任;給予深圳市分管副市長、龍崗區(qū)區(qū)長、分管副區(qū)長、龍崗街道辦事處主任等25名事故責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分。依法取締舞王俱樂部。
  六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析
  (一)建筑防火措施不到位
  1.俱樂部在頂棚和四周墻體大量使用易燃有毒的海綿作為吸聲材料,不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計防火規(guī)范》規(guī)定。裝修改造時將窗戶進行封閉,導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后產(chǎn)生大量有毒煙氣無法排出,短時問內(nèi)充滿整個空間,致使數(shù)十人逃生不及中毒身亡。
  2.電器設(shè)備設(shè)計安裝不符合規(guī)定。缺乏科學(xué)的燈光安裝,大部分燈具直接安裝在吊頂上,燈具的高溫表面或鎮(zhèn)流器發(fā)熱引燃吊頂造成火災(zāi)。
  3.俱樂部安全疏散條件不符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》的規(guī)定。疏散通道狹窄、數(shù)量不足;場所內(nèi)走道無序擺放桌椅,占用疏散通道,疏散出口設(shè)置屏風(fēng),遮擋安全出口。
  (二)消防安全管理不到位
  1.經(jīng)營者明知俱樂部屬娛樂場所,未按《中華人民共和國消防法》規(guī)定,在未依法取得法定許可的情況下,擅自違法營業(yè)。
  2.俱樂部顧客消防安全意識十分淡薄。俱樂部顧客進入公共場所未能先觀察了解場所的疏散出口。
  3.俱樂部經(jīng)營者、員工消防安全責(zé)任不落實。
  (1)該場所沒有落實安全生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任制,安全管理混亂,為招攬顧客,無視有關(guān)法律法規(guī)的安全規(guī)定和“禁止在室內(nèi)燃放煙花”的安全警示,在俱樂部內(nèi)違法使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。
  (2)場所超員營業(yè)。當(dāng)晚俱樂部內(nèi)顧客超員一百多名,眾多人員擁擠在封閉的有限空問內(nèi),致使場所內(nèi)發(fā)生險情時無法順利展開疏散。
  (3)俱樂部沒有完善、具體的應(yīng)急疏散措施,未能及時引導(dǎo)疏散顧客,造成慘案發(fā)生。

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